591738518

53

Bilag II,

B.

U D V A L G E T TIL UNDERSØGELSE A F BØ RN E RIGE FAM ILIERS BO LIG FO RH O L D .

Familie Nr.

1. Familieoverhovedets Navn: ..................................................... ..................................................................................................................... Efternavn Fornavne 2. — Stilling: .........................................................................................................................................................................

3. Boligens Beliggenhed:......................................................................................Nr..........................................Sal

(Keidereuge, Loftetage).

4. Hovedarbejdsgiver:.......................................................................................................................................................................... .................... Hovedarbejdsplads.................................................................................................................................................................................................

li Lejligheden« Karakter og Indretning.

K økken1) K ogerum

E ntré1) Forstue K orridor

B adev,1) B rusebad

Rummets sædvanlige Anvendelse:

R um N r. 1 Rum N r. 2 R um N r. 3 Rum N r. 4

Oph.rum for voksne...................................... Oph.rum for Børn under 15 A a r............. Spisested ........................................................... Soverum for voksne. (Antal)..................... Soverum for Børn under 15 Aar. (Antal) Hel eller delvis Anv. i Erhvervsøjemed.. Rummets Størrelse og Beliggenhed: Gulvareal........................................................... Loftshøjde......................................................... Skraa Vægge..................................................... Rummets Orientering.................................... Til Gade, Gaard, Have o. s. v................... Andet: .......................................-....................

3. Installationer: W .C. (eget/fælles, i/udenfor Lejligheden), Afløb fra Vask: (indvendigt/udvendigt), Vaskehus (med/uden Maskiner), Tørrerum. 4. Hvilke Rum er ikke forsynet med oplukkelige Vinduer til det fr i? ........................................................................................... Vender Vinduerne til modstaaende Sider? Ja/Nej.

K økken1) K ogerum

E ntré1) Forstue K orridor

B adev.1) B rusebad

Mangler ved Lejligheden.

R um N r. 1 R um N r. 2 R um N r. 3 Rum N r. 4

Utæthed 'ved Døre og V induer...............

Mangler ved Kakkelovne og Aftræk fra disse................................................................ Manglende Vandlaas paa Køkkenvask (ilde L u gt)...................................................

Fugtighed paa Vægge p. G.a. Grundfugt..

Fortætningsfugt paa Ydervægge fra Vask, Tøjtørring og manglende Udluftning...

Urenlighed.......................................................

Væggetøj..................................................••••»

*) Rummets Art angivet.