DagsbefalingerKjøbenhavnsPoliti_1914

Bkg. 11. Juni 1913 om Kørsel med Motorkøretøjer.

6 0 8

B la n k e t I.

Anmeldelsesblanket.

Untertegnede anmelder herved at være g r^j r

en ^ra Fabrikken:

u

hjulet Motor^ f f e ’ belegnel med FakrikS ^

bestemt t i l: 1)

Meter.

Cylinderdiametren:

Centimeter

Slaglængden:

Cylinderantal:

Bevægkraft:

Antal Hestes Kraft:

Kørehastighed:

Egenvægt:

Ladningens Maksimalvægt:2)

d.

(Fulde Navn.)

(Stilling.)

(Bopæl.)

Til (Jurisdiktion.)

T ilstilles Hr. (den Sagkyndige)

Kr. er indbetalt.

Gebyret for Synsforretningen

d.

J) privat Personbefordring, offentlig Brug, Lastvogn m. v. 2) anføres kun for Lastvogne.