AandssvageanstaltenGamleBakkehus_1855-1905

173

Hvilke Tegn paa Aandssvaghed har Lægen iøvrigt iagttaget ? Er der i Aarenes Løb iagttaget Frem- eller Tilbage­ gang i Tilstanden? 18. Hvor længe har Lægen kendt den aandssvage? 19. Yderligere Oplysninger. Da Anstalten ikke ønsker at gaa glip af noget Træk, der kan bidrage til Forstaaelsen af den aandssvages hele legemlige og sjælelige Tilstand, bedes tilføjet de Oplysninger, som ovenstaaaende Spørgsmaal ikke maatte have givet Anledning til at fremsætte. 20. I Henhold til ovenstaaende erklærer je g .................... for aandssvag.

Dato for Underskriften:

/

Lægens N avn : .......................... og Bopæl: .................................