591738518

51

Bilag I.

A.

U D V A L G E T TIL UND ERSØ GELSE A F BØ RN E RIGE FAM ILIERS BO LIG FO RH O L D .

Familie Nr. ....... ....................

Udfyldt af Statistisk Kontor:

Familieoverhovedets N avn:.................. Tilflyttet / 19.......Bopæl (Okt. 1944).

Fornavne

gade N r................ vej gade ' vej Nr...............

th.

5/11 1943

Beboerne (efter Hovedkort i Okt. 44 og evt. Mandtalsliste 5/1143). Samlet Beboertal............... . heraf Barn u. 18 Aar.

Fødsels« Ægteskabelig Stilling

Løbe Nr.

Stilling i Familien*)

Erhverv

Sygekasse

Anm.

da.

.

1

2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10.

Lejligheden (Oktober 1944) (efter Boligtællingen 1940) H usets: Ejer................. Opfarelsesaar................, Karakter................

Lejlighedens: Størrelse............m*. ............Værelser, aarlig Leje................Kr., Lejeforhold............. m* pr. Person:............m*.

Udstyr: W .C ., C. V., V. V., Kar, Bruse, F. B., Gas, Elektricitet, Nedfaldsskakt. (H v ad ikke findes udstreges.) •) Husfader (M), Husmoder (H), Søn (S), Datter (D), Plejes., Adoptivd., Datterdatter, Farmor, (Fætter, Husass., Logerende o. s. v.)

Udfyldt af Direktoratet for Stadens faste Ejendomme. D ato ...........................

Har Familien søgt om Lejlighed med Huslejetilskud: ....................

Ansøgning indgivet

/

19

Ansøgning

/ '

19

a. H vorfor er Overflytning ikke s k e t................................ ................................................................................................... ............

b.

Motiverne for Afslaget.

Udfyldt af Boligtilsynet.

Dato ....................

Har Lejlighedens Forhold været behandlet af Boligtilsynsmyndighederne:,................. I bekræftende Fald: a. i hvilken Anledning ......................................................................................................................................... b. med hvilket U dfald.............................................................................................................................................

Er der for Kvarteret udarbejdet Saneringsplan i Boligtilsynslovens Forstand:....—.