Samling_af_Bestemmelser_1939

835

1939.

Cirk. ang. Formen for Beværterbevillinger m. v.

Bilag. 21 Dec. Nr. 244.

D. P. E.:

./. Nr.

Pbl.:

Politistationen i

R. R.: Folke-Reg.:

dag den

19

Ansøgning om Beværter- (Konditor-) eller Gæstgiveradkomst Ret til Udskænkning af stærke Drikke uden p i Ejendommen.............................................................................. (Forretningsstedets Beliggenhed, evt. Ejendommens Matr. Nr., Virksomhedens Navn)

1) Ansøgerens fulde Navn, even­ tuelt tillige Kaldenavn: 2) Fødselsdag og -aar: 3) Fødested: 4) Bopæl, eventuelt tillige Ar­ bejdssted: 5) Maa Andrageren antages at op­ fylde Betingelserne i Beværter­ lovens § 2 Nr. 1—4: 6) a. Er Andrageren i de sidste 5

—..- .......... - ....

- ....................

■ -

Aar idømt eller har han i dette Tidsrum udstaaet Straf af Fængsel, Arbejds­ hus eller Sikkerhedsforva­ ring; i bekræftende Fald an­ gives hvornaar, for hvilken Overtrædelse samt Straf­ fens Størrelse:

53*