S_RødeRoseBogen_EnHilsenTilNaboerVennerOgFjenderFraBeboergru

523

Bil*« 1.

Institutionens åbningstid: a ) D a g lig å b n in g s tid : ( k lo k k e s le t a n fø re s ). b ) H v ilk e u g e n tlig e å b n in g s d a g e ? c ) S å f r e m t in s titu tio n e n h o ld e s lu k k e t p å g ru n d a f f e r ie r m . v . a n g iv e s lu k n in g s p e r io d e r .

6 )

A N S Ø G N I N G om anerkendelse i henhold til § 65, stk. I, i lov om bøme- og ungdom*forsorg. a f ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ (institutionen* navn)

7 ) Antal børn og unge (fo r k lu b b e r o g le g e s te d e r : fo r v e n ­ t e t a n t a l fre m m ø d e ) :

h e r a f p å

a d re s s e o g te le f o n n r ...............................................................................................................................................•.........................................................................................

h e ld a g s h o ld

h a lv d a g s h o ld

Institutionens art: a ) A ld e r s in te g r e r e t in s titu tio n

a ) u n d e r 3 å r ...............................

1)

b ) 3 -7 å r ...............................................

b ) V u g g e s tu e o) B ø r n e h a v e d ) L e g e s tu e

c ) 7 -1 4 å r ...........................................

e) F r itid s h je m f) F r itid s k lu b g ) U n g d o m s k lu b h ) L e g e s te d ( b y g g e le g e p la d s )

d ) o v e r 1 4 å r ...............................

8 ) Institutionens forventede åbningsdag: ( S å f r e m t tid s p u n k te t ik k e k a n o p g iv e s v e d in d s e n d e ls e n a f a n s ø g n in g e n , b e d e s o p ­ ly s n in g h e r o m in d s e n d t, s å s n a r t å b n in g s d a g e n e r f a s ts a t) .

Institutionen agtes drevet a ) s o m s e lv e je n d e in s t it u ti o n b ) s o m k o m m u n a l in s t it u ti o n c ) a f a n e r k e n d t f o r e n in g f o r b ø m e - o g u n g d o m s f o r s o r g d ) p å a n d e n m å d e , jf r . § 6 6 , s tk . 1 , 2 . p k t .

2 )

Girokonto ,

bank eller sparekasse, hvortil tilskud ønskes anvist:

9 )

( K o n to n u m m e r o p ly s e s ).

Institutionens bestyrelse: a ) A n ta l m e d le m m e r ( in k lu s iv e f o r æ ld r e r e p r æ s e n ta n te r , d e r v æ lg e s s n a r e s t m u lig t e f te r in s titu tio n e n s ib r u g ta g e n ) :

3 )

P å b e s ty r e ls e n s v e g n e

b ) F o r m a n d e n s n a v n , a d r e s s e o g te le f o n n r .: c) K a s s e r e r e n s n a v n , a d r e s s e o g te le f o n n r .:

...............................................................................................................................................

d e n ......................................................................................................................................................

Institutionens lokaler: a ) G o d k e n d t a n s k a f f e ls e s s u m .: b ) S a m le t b r u tto e ta g e a r e a l i m 1 ( b e r e g n e t i h e n h o ld t il b y g n in g s r e g le m e n t a f 1 9 7 2 , k a p . 2 , 2 .4 .): c ) A n ta l p la d s e r : d ) E g e n e je n d o m /le je d e lo k a le r ( u d le je r e n s n a v n o g a d r e s s e a n fø re s ).

4 )

P å .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................- . ..

..................................................k o m m u n a lb e s ty re ls e s v e g n e d e n .................................................................................................................................................

Institutionens leder. N a v n , a d r e s s e o g te le f o n n r:

6 )

Bilag 2.

Bil*« 3.

A N S Ø G N I N G om monteringstilskud efter § 74, stk. 1, i lov om bøme- og ungdomsforsorg.

A N S Ø G N I N G om tilskud efter lov om børne- og ungdomsforsorg § 74, stk. 1, til delvis dækning af byggeudgifter/boligindskud.

Vedrørende (institutionens navn og adresse)

V e d r ø r e n d e ( in s titu tio n e n s n a v n o g a d re s s e )

.........................................................................................................................................i.. .................................................................................................................................k o m m u n e a n m o d e r h e r v e d o m , a t s ta ts tils k u d d e t i h e n h o ld til lo v o m b ø r a e - o g u n g d o m s f o r s o r g § 7 4 , s tk . 1 , til u d g ifte r n e i f o rb in d e ls e m e d m o n te r in g e n a f in s titu tio n e n m å k o m m e til u d b e ta lin g .

....................................................................................................k o m m u n e a n m o d e r h e r v e d o m , a t s ta ts ti ls k u d d e t i h e n h o ld t il lo v o m b ø m e - o g u n g d o m s f o r s o r g § 7 4 , s tk . 1 , t il d e n d e l a f b y g g e u d g if te r n e , s o m ik k e e r d æ k ­ k e t v e d lå n e o p ta g e ls e r e s p e k tiv e t il in s titu tio n e n s b o lig in d s k u d , m å k o m m e til u d b e ta lin g . I n s titu tio n e n s e n d e lig e a f k o m m u n e n g o d k e n d te a n s k a f f e ls e s s u m (e x c l. m o n te r in g ) a n d r a g e r ..............................................................................k r . H e r a f : G r u n d k ø b e s u m k r.

I n s titu tio n e n s n a v n o g a d re s s e :

.................................................................................................................................................................

Q r u n d u d g if te r

k r.

H å n d v æ r k e r u d g iite r

k r.

I n s titu tio n e n f o r v e n te s å b n e t d e n .............................................1 9 . . . A n ta l b ø r n :

O m k o s tn in g e r

k r.

I a l t

k r.

D e n d e l a f in s titu tio n e n s a n s k a f f e ls e s s u m , s o m ik k e e r d æ k k e t a f s t ø r s t m u lig lå n e o p ta g e ls e r e s p e k tiv e in s titu tio n e n s b o lig in d s k u d a n d r a g e r .........................................................................................................k r. Tilskuddet bedes anvist til B a n k e lle r s p a r e k a s s e ..................................................................................

T ils k u d d e t b e d e s a n v is t til

B a n k e lle r s p a re k a s s e

k o n to n r . .

konto nr. . pr. giro nr. navn_____ stilling . .. adresse .., tlf. nr. ... navn......... stilling ... adresse . . tlf. nr. . . .

p r. g iro n r.

B e s ty r e ls e n s f o r m a n d

n a v n ..................

Bestyrelsens formand

s tillin g . . .

a d r e s s e . ..

tlf . n r. . . .

I n s titu tio n e n s k a s s e re r

n a v n ..................

Institutionens kasserer

s tillin g . . .

a d r e s s e . . .

tlf . n r . _____