HaandIHaand

ÇEoiice^ S^L'

Aktieselskabet

Dansk Syge- og Ulykkesforsikring Aktiekapital Kr. 25,000 Reventlowsgade 22. Ejebenhavn V

forsikrer herved paa Grundlag af den under den indgivne Begjæring fra den ..............1 UsASi/ s/tnyui

for Summ adKr. erC^

Denne Forsikring betales med kvartaarlig Præmie, som erlægges forud hver [anuar, 1. April, 1. Juli og 1. October med /.Y j

irelsa* for bemeldte Selskab

Præmie fra den. Police 2 Kr.

r©__

HEKDAHLS BOGTRYKKERI.

Ved Adresse-Forandring maa Policens No. opgives.

vend !

Behag at gjennemlæse Policen.

Police udstedt a f Forsikringsaktieselskabet »H aand i H aand « i 1892